La miringoplastica, ossia la ricostruzione del timpano lesionato. Una procedura necessaria, in microchirurgia, senza dolore, con grandi risultati.
La miringoplastica, ossia la ricostruzione del timpano lesionato.
Una procedura necessaria, in microchirurgia, senza dolore, con grandi risultati.
PERFORAZIONE TIMPANICA E MIRINGOPLASTICA
Il timpano (eardrum) separa il condotto uditivo (che appartiene all’Orecchio esterno, Outer ear) dalla cassa del timpano (che appartiene all’Orecchio medio, Middle ear).
L’orecchio interno (inner ear) contiene la coclea e i canali semicircolari.
QUALI SONO LE CAUSE DI UNA PERFORAZIONE TIMPANICA?
Un forte raffreddore può provocare un accumulo di secrezione sotto al timpano che può fuoriuscire perforandolo, in casi in cui la tuba di Eustachio, condotto che mette in comunicazione la cavità dell’orecchio con il naso, è chiusa per l’infiammazione. Questo evento non è raro nei bambini che respirano male per le adenoidi.
Traumi contusivi sul padiglione auricolare nello sport o nella vita e anche l’uso improprio di cotton fiocc possono lesionare il timpano.
Infezioni contratte in vari modi possono essere causa di perforazione timpanica.
Le otiti catarrali recidivanti nei bambini (vedi Adenoidi) provocano un accumulo di liquido dietro al timpano ed una possibile perforazione timpanica. Credit: Adam
Da non usare i bastoncini netta orecchie nel condotto uditivo. Sono concausa di otiti esterne, perché danneggiano il rivestimento epiteliale della cute del condotto. Se la manovra è impropria o la persona fa un movimento brusco, specie nei bambini, si può avere perforazione timpanica.
QUALI SONO I SINTOMI?
Dolore acuto se l’insorgenza è immediata
Abbassamento di udito, inizialmente lieve poi progressivo, senza dolore
Dolore e infezione dell’orecchio se penetra acqua
Possibile fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo
COME SI FA LA DIAGNOSI?
La visita Otorinolaringoiatrica è fondamentale, tra cui l’otoscopia. Il prof. Salvinelli utilizza sempre anche il microscopio per la maggiore accuratezza diagnostica. Seguono poi l’esame audiometrico ed eventualmente l’esame impedenzometrico e vestibolare.
Otoscopia
Microotoscopia alla visita
COME SI INTERVIENE
Cosa fare?
Per prima cosa bisogna guarire ogni eventuale infezione.
Il prof. Salvinelli opera in tutti i campi della Otorinolaringoiatria perché nella medicina come nella vita è importante risolvere le cause dei problemi. Se ad esempio la perforazione timpanica deriva da una causa predisponente, come una cattiva respirazione o una sinusite, bisogna programmare la risoluzione del problema.
Una volta risolta l’infezione locale e la causa generale, si attende anche mesi per vedere se si ottiene una guarigione spontanea. Se questa non avviene bisogna eseguire l’intervento di miringoplastica.
Se non vi sono cause predisponenti l’intervento invece va eseguito quanto prima.
È possibile evitare l’intervento?
Ci troviamo come in una casa con il tetto aperto. La cavità dell’orecchio sotto al timpano si infetterà prima o poi nonostante le attenzioni e l’udito tenderà progressivamente a peggiorare per i danni alla catena ossiculare ed al nervo sottostante.
Come si svolge l’operazione?
La chirurgia per ricostruire la membrana timpanica può essere praticata in anestesia locale o generale. Molti pazienti preferiscono dormire completamente. Nelle piccole perforazioni si può eseguire l’intervento per via endoaurale, senza nessun taglio visibile dall’interno. Nelle perforazioni grandi è necessario eseguire un taglio retro auricolare.
Com’è il decorso?
Si tratta di microchirurgia quindi il dolore è minimo. Il paziente va a casa in genere il giorno seguente. Per mantenere in sede il nuovo timpano, si mettono delle spugne di cellulosa ossidata che vengono poi sciolte con goccie auricolari da mettere nell’orecchio 21 giorni dopo l’intervento.
Con che materiale si ricostruisce il timpano?
Con tessuto autologo (del paziente). Il più usato è la fascia del muscolo temporale, che si trova dietro l’orecchio. In casi selezionati il prof. Salvinelli usa il pericondrio del trago (rivestimento di una piccola cartilagine al davanti del condotto uditivo) che è meno esteso ma più resistente.
Che cosa ci aspetta?
Per i primi mesi dopo l’intervento si devono avere cautele per l’esposizione ad agenti di raffreddamento, non si deve volare ne mandare acqua nell’orecchio, finché non si è completato il processo di guarigione. Il lavoro può essere ripreso entro una settimana. Poi si tornerà a tutte le abitudini precedenti.
Perforazione timpanica
PRIMA
Perforazione timpanica
DOPO
Ricostruzione della perforazione timpanica (miringoplastica)
Perforazione traumatica.
Una madre ha dato uno schiaffo alla figlia, la pressione dell’aria sull’orecchio ha causato la lesione.
Perforazioni timpaniche
di differente ampiezza.
Perforazione totale della membrane timpanica.
Si vedono il martello, più grande
ed in superficie e più in basso l’estremità dell’incudine.
Fascia del muscolo temporale
La fascia del muscolo temporale riveste il muscolo che copre la parete laterale del cranio. Viene usata come tessuto per ricostruire il timpano perforato e si trova nel campo chirurgico.
La fascia del muscolo temporale è un rivestimento fibroso al di sopra del muscolo temporale, (temporalis muscle) qui disegnato in rosso.
Per prelevare la fascia temporale è sufficiente un piccolo taglio posteriore.
Tecnica endoaurale
Per perforazioni di questo tipo utilizziamo sempre una tecnica endoaurale, ossia senza taglio retroauricolare, se non per il prelievo della fascia. Tutto l’intervento viene svolto per via del condotto uditivo. Si può fare in anestesia locale, d’accordo con la persona. A volte utilizziamo invece della fascia il pericondrio del trago, che ha una maggiore resistenza ed essendo meno esteso della fascia temporale, va bene nelle piccole perforazioni.
Tecnica endoaurale
Per perforazioni di questo tipo utilizziamo sempre una tecnica endoaurale, ossia senza taglio retroauricolare, se non per il prelievo della fascia. Tutto l’intervento viene svolto per via del condotto uditivo. Si può fare in anestesia locale, d’accordo con la persona. A volte utilizziamo invece della fascia il pericondrio del trago, che ha una maggiore resistenza ed essendo meno esteso della fascia temporale, va bene nelle piccole perforazioni.
Cartilagine del trago
Incisione della cute e prelievo della cartilagine del trago, da cui viene scollato il pericondrio e utilizzato per la ricostruzione timpanica. La cute viene riaccollata con due punti riassorbibili e non si hanno modificazioni estetiche significative.
La cartilagine del trago e il pericondrio che la riveste.
Risultato immediato post operatorio.
Il pericondrio del trago è stato posizionato sotto la perforazione, con una tecnica e lembi particolari.
Seguono alcuni schemi che rappresentano la tecnica chirurgica appresa dal prof. Salvinelli quando ai primi anni 90 era un giovane fellow presso l’House Ear Institute sotto la guida unica del prof. William Fitgerald House, candidato nobel per la medicina. Tra gli altri allievi anche Arun Gadre, oggi all’università del Texas. Oggi il prof. Salvinelli ha apportato delle modifiche per migliorare i risultati.
Di seguito una delle tecniche underlay, che utilizziamo per perforazioni più piccole quando le persone riferiscono di precedenti interventi e di recidiva della perforazione e una delle tecniche overlay, che noi utilizziamo per perforazioni più estese, con le modifiche ideate dal prof. Salvinelli.
Perforazioni piccole ma recidive
1
Perforazione posteriore.
2
Si scollano insieme parte della cute e la metà posteriore del timpano. La perforazione viene scarificata per rinfrescare i margini.
3
Le frecce indicano la fascia del muscolo temporale o il pericondrio del trago che vengono posizionati al di sotto della perforazione.
4
La perforazione è ricostruita. Nel tratteggiato è rappresentata la fascia
del muscolo temporale posizionata sotto il timpano.
Perforazioni ampie
1
Orecchio destro.
Taglio retroauricolare e prelievo di fascia del muscolo temporale.
2
Incisione della cute anteriore del condotto.
3
Rimozione della cute esterna.
4
Esposizione dei margini della perforazione.
5
Si fresa la sporgenza ossea anteriore.
6
Si modella la fascia del muscolo temporale.
7
Si posiziona la fascia a ricostruire il timpano.
8
La ricostruzione del timpano è completata.
9
Si riposiziona la cute anteriore del condotto, precedentemente asportata. La ricostruzione interna è completa. La cute posteriore viene riportata in sede e la sutura retroauricolare viene richiusa con punti riassorbibili.
TECNICA “PULL THROUGH”
Il prof. Salvinelli ha modificato parte di questa procedura, con una tecnica personale che abbiamo definito “pull through” (tira attraverso) perché utilizziamo una nicchia nell’annulus anteriore del residuo della membrana timpanica per passarvi dentro il nuovo lembo di ricostruzione timpanica. Questo in linea con la nostra filosofia: tutto ciò che è naturale è migliore di ciò che è ricostruito.
Per questo utilizziamo tutti i frammenti residui della membrana timpanica e inseriamo i lembi solo nelle parti mancanti. Questo, nell’ambito di una tecnica molto valida, ci permette di migliorare ulteriormente i risultati. Del resto il compito dell’Università a nostro avviso deve esere questo, la ricerca per migliorare i risultati delle terapie mediche e chirurgiche, insomma la ricerca al servizio dei pazienti.
TECNICA “PULL THROUGH”
Il prof. Salvinelli ha modificato parte di questa procedura, con una tecnica personale che abbiamo definito “pull through” (tira attraverso) perché utilizziamo una nicchia nell’annulus anteriore del residuo della membrana timpanica per passarvi dentro il nuovo lembo di ricostruzione timpanica. Questo in linea con la nostra filosofia: tutto ciò che è naturale è migliore di ciò che è ricostruito.
Per questo utilizziamo tutti i frammenti residui della membrana timpanica e inseriamo i lembi solo nelle parti mancanti. Questo, nell’ambito di una tecnica molto valida, ci permette di migliorare ulteriormente i risultati. Del resto il compito dell’Università a nostro avviso deve esere questo, la ricerca per migliorare i risultati delle terapie mediche e chirurgiche, insomma la ricerca al servizio dei pazienti.
